Inschrijfformulier nieuwe patienten

Dit is een inschrijfformulier voor mensen die nog nooit een afspraak hebben gehad bij
de Praktijk van Duco Kanij.

Met uw inschrijven heeft u nog geen afspraak.
Voor het maken van een afspraak dient u telefonisch contact met ons op te nemen.
Houdt u rekening met een geschatte wachttijd van ongeveer 3 weken.
Dank voor uw begrip en tot binnenkort.

(De onderdelen met een * van het inschrijfformulier zijn verplichte velden)

Inschrijfformulier